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玉溪市医保中心关于玉溪政风行风热线的上线交流材料

作者:玉溪市第二人民医院 发布日期:2014年09月20日 信息来源:玉溪市第二人民医院 收藏 点击量:

        1、如何查询医保个人账户余额?个人账户余额能退现吗?

   答:目前,需要祥细的了解个人账户收支明细,只能通过各县区医保中心进行查询。如果只了解个人账户余额,可以通过各医保定点医院或药店就医购药消费后,消费小票上就会显示个人账户消费前余额,本次消费金额及本次消费后还剩的余额。通过消费小票上显示的消费后余额了解目前卡上还可用的金额。

    个人账户余额在参保人员出现以下情况时是可以退现的:出境定居、跨统筹区参保、跨制度参保、外地务工人员回原籍、判刑、死亡等,个人账户中有结余资金的可申请退现。

   

    2、如果医保卡丢失,能否进行网上封锁?

  答: 因考虑到个人账户安全、目前暂时还不能进行网上封锁。但是医保中心正考虑增加各定点医疗机构卡封锁的功能。

   

    3、医保卡哪些地方可以解锁密码和修改密码?

  答:医保卡为了安全需要,连续输入3次错误密码将被锁定。玉溪市本地卡解锁可持身份证到各县区医保中心进行解锁。玉溪市本地卡需要修改密码的,为了方便参保人员,医保中心在20133月与定点药店签定协议时已经发通知要求各药店为参保人员提供此项服务。参保人员可咨询药店能否使用省内异地医保卡购药,只要有使用省内异地卡买药的药店都可修改,目前90%的定点药店均具备修改密码功能。如果药店业务人员拒绝提供此项服务,你可拨打市医保中心办公室电话进行投诉:2018943

  

    4、参加城镇职工基本医疗保险有年龄限制吗?统筹区外转移接续人员也有年龄限制吗?

  答:有的。办理新参保人员,须在16周岁以上,法定退休年龄以内,但企业下岗失业参战退役人员不受年龄限年,可凭民政部门出具的相关证明及身份证复印件,办理城镇职工基本医疗保险参保手续。

  有的。办理转移接续的人员,只能在法定退休年龄以内进行。

   

    5、因各种原因离开单位的停保人员何时办理续保并继续享受住院统筹待遇?

  答:分两各情况:一种是玉溪市内停保的,另外一种是玉溪市外其他统筹区停保需到玉溪参保的。

  玉溪市内单位停保人员未及时找到用人单位的,建议在停保后90天内及时办理个人参保缴费。未找到新用人单位的中断缴费11个月以内申请以灵活就业人员参保的,办理参保手续的次月缴费并按规定享受相关待遇。超过11个月才申请以灵活就业人员方式参保的,将有半年的待遇等待期,等待期间需缴费但此期间发生的医疗费用不能报销。办理时提供本人身份证复印件及医保卡。

  统筹区外停保人员参保:如果未找到用人单位,以灵活就业人员缴费方式申请参保的,由参保人员按就近方便选择经办点办理。办理时如不能提供本年度基本养老保险缴费证明的,凭原参保地医保中心提供的人力资源和社会保障部统一的《参保凭证》及《参保人员医疗保险类型变更情况表》及本人身份证复印件办理参保,参保后按规定享受相关医保待遇。

  应在原单位(原参保地)终止城镇职工基本医疗保险关系后三个月内在新参保单位(新参保地)接续医疗保险关系;在原参保关系终止、新参保关系生效期间(三个月内)发生医疗费的,可向新参保地医保中心申请,经核实补缴三个月内中断期间的医疗保险费后,可享受医疗保险待遇。由于未按规定办理转移接续或中断缴费三个月以上的,不再享受补缴费期间的医疗保险待遇。

  

    6、参保人员转到玉溪市(本统筹区)外就业参保时,在玉溪的缴费年限如何处理?

  答:对转出人员,本人申请,医保中心会提供本人在本地参保的个人参保信息,参保人员凭医保中心提供的《参保凭证》给新参保地进行接续,确保个人权益不中断。《参保凭证》采用全国统一的参保凭证格式进行提供。

   

    7、参保人员从省内或省外其它统筹区转入玉溪市(本统筹区)内参保时,原参保的缴费用年限还能接续吗?

  答:原参保的缴费年限能接续。根据原参保地提供的全国统一的《参保凭证》接续参保人员的个人缴费年限,确保个人权益不中断。原参保信息录入后,可在信息系统中有单独的窗口进行查询。同时,相关的纸质原始资料按档案管理要求归档保存。

   

    8、参加城镇职工参保的人员,为什么要缴纳大病补充医疗保险,2014年的费用是多少?

  答城镇职工大病补充医疗保险是指对参加城镇职工基本医疗保险的参保人员,在患疾病时发生的超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用给予一定经济补偿的医疗保险制度,是一种提高医疗保险保障水平的补充医疗保险制度。参加城镇职工基本医疗保险的人员,都要缴纳大病补充医疗保险,缴费是按自然年度在每年1月一次性缴纳的,其中:单位缴纳部分是由单位缴纳,个人缴纳部分是每年1月从医保个人账户中扣缴的。新参保人员当年的大病保险费用是在参保次月扣缴。

  缴纳费用是:个人55元,单位缴纳费用2014年是182元。单位缴纳部分的费用是按上年度基本医疗保险使用的玉溪市在岗人员年社平工资的0.45% 计算缴纳的。

 

    9、灵活就业人员2014年缴纳费用是多少?

  答: 201441日起新年度缴费基数开始启用,月社平工资基数了:3757元,灵活就业人员按最低缴费基数计算缴费。也就是按社平工资的60%为缴费基数计算缴费。

  灵活就业人员20144月至20153月一年需缴纳基本医疗保险费3240元,加上大病补充医疗保险237元,共需缴纳3477元。

 

    10、玉溪市医疗保障卡能否全省范围内持卡就医结算?

  答:云南省内只要是开通了异地联网结算的定点医疗院,参保人员普通门诊都可持卡就医结算,同时,只要开通了异地联网结算的医保定点药店,参保人员也都可持卡购药(201271日已经开通)。办理了云南省内长期异地居住(异地安置)人员,其门诊慢性病、门诊特殊病我市201431日也开通云南省内异地持卡就医结算。但目前各地州开通时间不一致,造成暂不能全省通,省里要求,全省各地州在今年内必须全部开通门诊慢性病、门诊特殊病异地结算,到时,我市参保人员可选择两家异地医院作为定点进行门诊就医。

  除在医保中心办理过云南省内长期异地居住的人员外,其他参保人员在省内异地持卡住院都需报所属医保中心审批备案(也就是电话报备),才能开通联网结算。

  

    11.问:慢性病的病种有哪些?报销比例是多少?

  答: 我们从201431日起执行新的慢性病管理办法,慢性病病种由原来的15个增加到32个,门诊慢性病是按照病种数量及分档的定额标准按比例报销的。

  (即:高血压Ⅱ级高危以上、糖尿病、精神病(精神分裂症、情感性精神障碍。情感性精神障碍分:躁狂症、抑郁症、双相情感障碍症三种)、癫痫、帕金森氏病、糖尿病、类风湿关节炎、活动性肺结核病、慢性心力衰竭(心衰Ⅱ° 、IIIo)等

  门诊特殊病医疗待遇是按就诊医院级别,根据本人是属在职或退休的不同,按住院发生费用的比例报销。一年内201431日起执行的玉人社发[2014]34号文件中门诊特殊病由原来的3个增加到6个(即:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(终末期肾病也就是尿毒症属于慢性肾功能衰竭最严重的第五期阶段)、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病)。

  

    12.门诊慢性病如何申报?

  答:由县级以上公立医院医生填写慢性病申报表并提供支持所报病种近两年内的相关资料(最好是门诊近三个月的连续治疗病历记录、其他相关检查资料近两年内有的或近期做的)、有近期住院相关资料的,没有近期三个月连续治疗记录的也可申报,送所属医保中心,医保中心于会定期(一般每年6月、12月)组织专家进行评审。恶性肿瘤、慢性肾功衰竭、血友病、再生障碍性贫血、结核(属特殊慢性病并非特殊病种)、器官移植,系统性红斑狼疮,则当月交资料评审通过,次月享受待遇。

  

    13.门诊特殊病和慢性病的待遇?

  答:门诊特殊病医疗待遇是根据就诊医院级别的住院报销比例执行的,同时,门诊特殊病是不收起付线费用。门诊特殊病为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病)。

  门诊特殊病中,属于20个重大疾病范围的病种,门诊就医治疗则按就高原则,也就是按20个重大疾病的住院报销比例90%给予报销 ,其它另外病种则按就其诊医院级别的住院报销比例给予报销。

    门诊慢性病则是按照病种个数及分档(三个档次)的定额标准按比例报销的。一个参保人员有慢性病和特殊病,则慢性病按门诊慢性病规定结算,特殊病按门诊特殊病的结算办法进行结算。两种不重叠享受相关待遇。

   

    14、什么病属于门诊急诊抢救?如何报销?

  答:只要是符合玉溪市急诊抢救病种目录内的48个病种,并且实施了相应抢救措施治疗的门诊急诊都可以在定点医疗机构用医疗IC卡直接支付。因病在异地就医的可凭门诊医疗收费收据、明细清单、门诊急诊抢救病历等资料到所属医保中心按规定审核支付。符合报销的医疗费用统筹支付70%,个人承担30%

  

    15、玉溪市城镇职工患有20种重大疾病销费用有封定线吗?

  答:玉溪市城镇职工患有20种重大疾病是指:肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、终末期肾病(尿毒症)、重性精神病等。

  除尿毒症和重性精神病外的其他18个病种,从201411日起取消了住院治疗医疗费用报销最高支付限额的规定,(也就是取消了封定限制)。发生的住院费用在政策范围内(符合基本医疗保险三个目录范围的即:基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施项目,报销比例需达到90%)住院报销比例达不到90%的,由统筹基金补助到90%,也就是住院发生的费用在政策范围内按90%报销。

  

    16、在外地居住或出差,生病要住院怎么办?

  答:(1)、在省内,办过省内异地居住的,直截办理住院,如果开通了异地联网结算的医院,出院时可用卡结算,不用再到医保中心报销。

  (2)、在省内没有办过省内异地居住的人员,省内突发疾病住院可以打电话到所属地医保中心备案开通异地结算.

  (3)、在云南省内异地住院时,如果所住医疗没有开通异地结算的,出院后现金全额垫付再到医保中心按规定审核支付。

  (4)、办理了省外异地居住及其他符合条件(指转院或出差突发疾病)的人员需要省外住院治疗的,目前只能现金全额垫付后,到医保中心按规定审核支付。

  

    17、到医保中心进行住院零星报销需要准备些什么材料?

  到医保中心报销时要带以下6种材料:

  住院费用发票、出院证明或诊断证明、住院费用明细清单、医保卡、参保人员银行卡或存折复印件,转院的还需要转院审批表或出差及其他原因临时在外发生住院,还需要单位证明。

  

    18、居民年度集中参保缴费截止日后,还能办理参保吗?

  答:从201411日起,年度缴费截止日后新增参保人员, 1月至11月均可申请办理本年度参保缴费:新生儿出生后90天内(含90天)办理参保缴费的,从出生之日起享受相关医疗保险待遇;出生后超过90天办理参保的新生儿及其他符合参保条件的人员从参保缴费次月起享受相关医疗保险待遇。

 

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