玉溪市第二人民医院医保病人双向转诊制度

分级诊疗是深化医改的重要内容，是缓解群众“看病难、看病贵”的重要举措，通过分级诊疗制度的建立和完善，逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。为加快建立完善分级诊疗制度，推动形成“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、急危重症和疑难杂症不出省、康复回基层”的就医新格局，根据《玉溪市医保中心关于实施分级诊疗制度的通知》（玉医保发[2016]5号），《玉溪市卫生计生委、玉溪市人力资源和社会保障局关于进一步加强分级诊疗制度建设的通知》（玉卫计发[2016]191号），并结合《玉溪市第二人民医院双向转诊管理制度》，特制定本制度。

一、医保病人就医时，必须先到首诊医疗机构就医，由首诊医疗机构根据病情予以诊治或转诊。未办转诊转院手续越级诊治的，其医药费按正常报销比例的50%报销。

二、医保病人的首诊医疗机构指村卫生室，乡镇卫生院（社区卫生服务机构），县区级公立综合医院、中医医院、妇幼保健院，二级及以下取得医保定点资格的社会办医疗机构。我院未定为医保病人的首诊医疗机构，到我院住院的医保病人均需到首诊医疗机构办理转院手续。

三、以下特殊情况不受医保转诊程序限制，可直接到我院就诊：

1、突发急危重症的患者，按照“就近就急”原则，可选择到我院就诊。

2、曾在我院住院治疗的同一疾病不同治疗阶段的患者。可选择到我院就诊。

3、60岁以上老年人、0-6岁婴幼儿，残疾症上标注1-2级以及多重残疾的重度残疾人，按照“就近就医”原则，可自主选择到我院就诊。

4、基层服务能力薄弱，目前不能独立诊治的精神疾病。

四、我院住院医保病人上转条件：

1、临床急危重症，在我院难以实施有效救治的病例；

2、不能确诊的疑难复杂病例；

3、突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；

4、疾病诊治超出我院核准诊疗登记科目的病例；

5、其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

6、医保病人上转时，须补足起付线的差额部分，按连续住院累计。

五、我院住院医保病人下转条件：

1、出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教的病例，并且基层医疗机构有能力处置。

2、诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例。

3、一般常见病、多发病病例。

4、其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。

5、医保病人下转时，无须再次支付起付费，按连续住院累计。

六、医保病人符合上转或下转条件时，在征得病人同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，由主管医生根据病人病情开出《玉溪市基本医疗保险双向转诊（院）申请审批表》，经科室主任同意签字，由医保科工作人员在《云南省两定机构医疗保障信息平台》上进行转院审批即可。

                             玉溪市第二人民医院