医改困惑解析
李玲
这次医改的宏观背景是什么？
诺贝尔经济学奖得主阿玛蒂亚·森指出：“GDP的增长只表明了一个国家要改善大多数国民的福利所具有的潜力，而没有说明社会实现这种潜力的程度”。当前的危机揭示了西方文化和模式的危机。工业革命以来，西方文明一直主导着人类社会的发展，它给人类社会带来了天翻地覆的变化，但弊病也是越来越明显，现代生活方式、发展模式以及过度的竞争对资源和生态的毁灭是人类共同面临的问题，这种国与国、人与人、人与大自然对抗的模式难以为继。由美国引爆的横扫全球的经济危机彻底破除了对美国模式的迷信，加快了人类寻找新的发展模式的步伐。
全球将目光和希望投向中国，不仅仅是因为我们的经济实力，而是历史的潮流正在找寻新的航程，人类发展的客观需要呼唤新文化、新理论和新模式。这对中华民族来说，是千载难逢的机遇，中国正以前所未有的姿态走向世界舞台的中心。随着中国走上世界舞台，中国必须发展与其硬实力相称的软实力，才能增加其竞争力和感召力，成为名副其实的大国。
科学发展观的确立，是对发展目标的回归。科学发展观的核心是以人为本，不是以经济为本，更不是以资本为本。我们一切发展的最终目标是让人民得到幸福。中国模式应当立足于中国五千年的历史传统、六十年的建国智慧和三十年的改革经验。在东方文明基础上重新整合东西方文明，在中国丰富实践和探索的基础上，开创科学发展的新理论、新道路，探索人类以健康和幸福为目标的现代化发展模式。中国模式的核心应该是：科学发展、以人为本、和谐社会。而医药卫生改革有望成为中国模式走向世界的先声。
发达国家的医疗模式能重复吗？
全球医药卫生遇到的危机，从根本上说源于工业革命之后形成的“以物为本”、“以病为本”的医学模式。这种医学模式的特点是：重视微观生物学基础和试验，分工越来越细，忽视人的整体性，重视外部治疗，尤其是晚期治疗，忽视预防和调动人自身的免疫力。而之所以形成这种模式，既与西方的科学主义传统有关，也与以市场竞争为导向的发展模式有关。以竞争为导向的发展模式，使得医疗卫生服务日益商品化，医疗服务产业必须通过不断扩大分工、技术进步来竞争患者和获得收益，而医疗卫生本质上是一种消耗性投入，医疗技术进步对健康的边际作用已经接近极限，甚至已经出现负值。以利润为导向、过度竞争的发展模式造成的生态和资源危机，在更大程度上损害人们的健康。这样的模式，发达国家本身也是无法持续的，发展中国家更是无法承受的。
我国传统医学思想和新中国普及初级卫生保健的经验，有望为人类医疗卫生体制探索出新的道路。同强调与自然、与疾病对抗的模式不同，中华文明讲究天人合一，强调通过生活方式改善、加强预防和调动人自身的积极性来提高健康状况。在中医那里，疾病未必需要“除恶务尽”，而是可以“带病延年”，与之相应的是强调发挥医疗服务人员的利他主义精神和医疗服务的利他性质，所谓“医者父母心”，这种传统实际上与西方社会早年的医学传统是一致的。新中国成立后，通过建立“低水平、广覆盖”的初级医疗卫生保健网，采取预防为主的策略，创造了发展中国家迅速提高健康水平的奇迹。
这样的思路，归结起来就是“科学发展、以人为本、和谐社会”。这不仅是中国医学模式的经验，也是探索新的经济社会发展模式的切入点。30年前，世界卫生组织曾经把中国初级卫生保健的经验作为“发展中国家的唯一典范”向世界推广。今天，中国更有责任在当年的基础上继续探索，在传统智慧和自身经验的基础上，升华出保障人人享有健康的新模式，这就是对人类的贡献。为什么像美国这么富裕的国家，还实现不了全民医疗保障？
目前国际上能够实现全民覆盖的医疗制度模式有两种：一是全民医疗保险模式，政府来举办保险，向医疗机构购买服务。加拿大、瑞典、挪威、我国台湾地区都是这样的模式。另一种是全民医疗服务模式，政府直接举办医院为公众提供医疗服务，医疗服务也并不是全免费的，而是老百姓支付得起的。英国、丹麦、希腊、香港都是这样的模式，我们曾经也采用这种医疗服务模式。当然还有以市场化为主的模式，比如美国。但是美国没有能够实现全民医疗保障。
为什么像美国这么富裕的国家，还实现不了全民医疗保障？我们可以看一下医疗制度演变的过程。在现代社会之前，医疗都是个人的责任，个人自己支付费用。随着现代社会的兴起，也就是工业化以后，人类活动日趋复杂，面对的不确定性越来越大，加上劳动与其他生产资料分离，以及传统家庭结构的解体，使得个人没有能力单独承担风险。所以在近代的行会、工厂等组织中产生了互助性的保险组织，慢慢地就演变为商业保险的形式，由更多的人分担这个风险。但是医疗中大病的发病率是非常低的，医疗也适用“二八定律”，即很少的人用大量的资源，大部分人仅仅是分担风险，因此有大部分年轻、健康的人是不愿意买保险的。同时保险公司为了赢利，不愿意把保险卖给不健康的人。如果保险覆盖的都是有重大疾病或疾病风险很高的人，保险公司肯定要亏本；如果保险公司以利润为中心，就要把不健康的人排除在保险外，不卖保险给他们。
实行全民保险的国家和地区，其医疗费用都相对高于实行全民医疗的国家和地区，原因就在于“医、患、保”之间的三角博弈。在美国，政府负责穷人和老年人的医疗保险，一般人群的保险则由所在企业购买。公司不仅承担现在职工和家属的保险，还要支付退休员工的保险。高昂的医疗费用，成为美国政府、企业和个人的巨大负担。目前它每年的医疗费用占GDP的17%，人均医疗费用高达7500美元。目前美国还有近20%的入口没有医疗保障，得不到合适的医疗服务。美国的健康绩效，如人均预期寿命、死亡率在发达国家都是排在后面。
从医疗卫生制度的演变过程可以看出医疗卫生的特殊性。当今的国际趋势是，越来越多的国家选择国家直接举办医疗机构的方式，从而有效控制成本，为老百姓提供服务。
公立医院改革为什么要先进行试点？
我国的公立医院是提供医疗服务的主要力量，看病难、看病贵和老百姓的抱怨，最直接体现在医院这个层次，而且医院改革和其他各项医药卫生改革都有密切关系，绝大部分医药卫生改革的措施，最终都要通过医院这个平台来实现。对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平，要靠制度的建设，但是提高资金的使用效益，要靠公立医院的改革。否则保险方和医院方不断在博弈，有限的资源得不到最佳的利用，保障水平越高，资金浪费越多。对于基本药物制度的改革，研发、生产和供应要靠相关政策解决，但是最根本的问题是，医院要有动力主动使用基本药物和控制药物费用，这也要靠医院改革来实现。如果便宜的、廉价的、可靠的药生产出来，医院不用，这个制度也形同虚设。而发展基层医疗和公共卫生，涉及现有医疗资源的重新布局，公立医院职能的重新调整，尤其医院是发现传染病等公共卫生问题的重要载体，也是基层医疗的后盾。
如此重要的改革，为什么现在还要试点呢？因为公立医院改革的方向还没有非常明确，也就是公立医院的定位到底是什么还不是很明确。这个不明确源于医改方案没有明确我国医疗卫生制度的目标模式，只明确了需要哪些体系，比如公共卫生、医疗保障、医疗服务、药品供应等，而任何一个国家的医疗体系都有这些组成部分，这些体系如何组织起来，就是医疗卫生制度的模式，它更为关键。因为模式没有确定，医改中有关公立医院改革的许多问题也就没办法确定。这就需要先进行改革试点，以便创造出更多更好的思路和模式，将来在总结经验基础上再推广。
但需要注意的是，无论未来的模式是什么，公立医院改革的核心是在坚持公益性、调动积极性前提下加强管理，不断提高服务质量和工作效率，其中的关键有两个。一个是创新管理手段，充分利用现代信息技术，建立包括全国的人口健康信息网络；另一个是创新管理制度，建立有效的问责机制，让相关人员的责任和权利都更明确。
未来的发展趋势什么样？
今年是新中国成立60周年。1 949年新中国成立的时候，人均寿命仅35岁，中国人被扣着“东亚病夫”的帽子。党和政府高度重视人民的健康，把爱国卫生作为国家发展的战略。我们用组织的力量，通过全民发动的方式，真正落实了预防为主、以农村为重点、面向工农兵和中西医结合，以较少的投入，实现了老百姓的基本医疗保障，成效非常大。1978年人均寿命已经达到68岁，是当时发达国家的水平。中国医疗卫生发展的经验曾经在世界上被广为推广。
从近30年来看，通过放权、让利、搞活。我国大医院的发展可以说突飞猛进，尤其是近10年来的发展，很多医院的设备和就医环境都是超过发达国家水平的。但是我们现在面临的问题是，
在发展的过程中，过重的负担是由老百姓承担的，而老百姓现在承担不起了，所以要解决这个问题，就是要使公立医院回归公益性，以老百姓的利益为我们未来发展的推动力。从2003年SARS以来，我国政府已经加大了对医疗卫生的重视，尤其是公共卫生方面，并逐步确立了“政府主导”的方向。
从长远发展来看，我国还是需要解决短期和长期协调的问题。我们目前是“双管齐下”，但是其他国家的实践证明，医疗卫生制度的发展必然要以一种模式为主。明确将来医疗体制的模式选择，并在此基础上明确公立医院的走向，是医改必须要回答的问题。未来的模式应该是在政府主导的前提下，一手抓住医疗筹资体系，一手抓住医疗服务的供方，让他们的激励机制能够兼容，有效地把政府的投入变成老百姓健康保障的福利。
我们要在总结自己历史和各国经验教训的基础上，勇于创新，走出中国人自己的路。相信我们会用自己的智慧和创造性，找到能够保障中国人民健康的合适模式，使保障人民健康的中国模式成为走向世界的先声。
（作者为北京大学国家发展研究院教授、博士生导师，曾担任国务院医政协调小组北京大学课题组负责人）
