(一)高血压Ⅱ级以上(含Ⅱ级)、高危
1.血压分级:160-179/100-109mmHg;
2.心电图(三导、六导、十二导同步心电图均可)、X胸片(正位片并测心胸比);
3.生化检查:血脂(胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白)、空腹血糖;
4.心脏彩超(含心功能测定)提示高血压心脏改变,动态血压监测;
5.有长期或近期(不少于三个月)服用降压药物的门诊或住院病历资料。
必须具备1、2、3、4项。1-3项可在一级医院(卫生院)及以上医院检查,第4项必须到二级(区级医院)及以上医院检查。
(二)Ⅱ型糖尿病
1.空腹血糖二次>7.0mmol/L,餐后二小时血糖二次>11.1mmol/L;
2.有3个月以上使用降糖药物或胰岛素治疗的病历记录。
第一次空腹和餐后二小时血糖可在一级医院(卫生院)检查达到标准后,到二级(区级)及以上医院再次复查达到诊断标准即可。
高血压、Ⅱ型糖尿病限60周岁以上老年人。
(三)结核病:指病灶不稳定,结核活动,排除吸收期病灶钙化。
1.有病原学诊断;
2.有X线诊断提示结核病灶活动;
3.有服抗结核药史;
4.有近两年内的病史记录。
(四)恶性肿瘤门诊放疗、化疗
1.病理诊断报告;
2.近5年内诊断恶性肿瘤的病史资料(五年后复发的,新病例申报);
3.相关辅助资料。
(五)肾功能衰竭门诊透析治疗(Ⅳ期及以上)
1.有肾功能衰竭诊断资料;
2.有长期透析病历记录。
(六)活体器官移植术后抗排斥治疗
1.有活体器官移植并存活的病历记录;
2.有用抗排异药物的病历资料。
(七)慢性心力衰竭,心功能Ⅲ级、心衰Ⅱ0以上(含心功能Ⅲ级、心衰Ⅱ0)
1.胸片:心脏扩大,心胸比>50%;
2.心电图:Ptfvn≤-0.04mms,ST-T缺血、劳损或近似缺血劳损改变;
3.彩超:心脏扩大,室壁运动减弱,LVEF≤50%,EPSS>7;
4.有长期或近期就诊的门诊或住院资料。
(八)冠心病(心肌梗塞,心绞痛)
1.心电图:能出示急性心肌梗塞或提示陈旧性心肌梗塞的心电图或心电图提示心肌缺血;
2.血清心肌酶测定;
3.相关辅助检查,动态心电图检查、心脏超声心动图检查。
(九)脑出血(蛛网膜下腔出血、外伤后颅内血肿、硬膜下血肿、腔隙性脑梗塞不包括在内)、脑血栓、脑梗塞发病半年以上遗留下以下症状和体症:
1.中—重度认知障碍,长谷川痴呆量表评分<20分,生活不能自理;
2.运动功能障碍,肌力IV0以下,严重共济失调,不能独立行走;
3.中重度球麻痹(语言、吞咽、发音困难者),曾进食全流或鼻饲饮食;
4.排尿、排便障碍。
必须具备:1、2、3、4项中的两项以上者。
5.申报方法:
①持近2年内的病历资料(头颅CT、MRI、病情证明、出院小结、门诊小病历等);
②必须有经过二级以上医院专科主治医师以上对病人近期内进行的病史、体症、致残度的检查认定资料。
(十)白血病
1.周围血象检查资料;
2.骨髓象改变资料;
3.病史资料。
(十一)系统性红斑狼疮(SLE)
1.頰部红斑
2.盘状红斑;
3.光过敏;
4.口腔溃疡;
5.关节炎:非侵蚀性关节炎,累计2个或2个以上的周围关节,关节肿痛或渗出液;
6.浆膜炎:(1)胸膜炎 ;(2)心包炎;
7.肾脏病变:(1)蛋白质>0.5g/天或>+++;(2)管型尿或血尿;
8.神经系统异常(非药物或代谢紊乱导致的抽搐或精神症);
9.血液学异常:(1)溶血性贫血伴网织红细胞增多;(2)白细胞减少<4×109/L;(3)淋巴细胞减少<1.5×109/L;(4)血小板减少<100×109/L;
10.免疫学异常:(1)LE细胞阳性;(2)抗dsDNA抗体阳性;(3)抗Sm抗体阳性;(4)梅毒血清试验假阳性;
11.抗核抗体阳性。
上述11项诊断标准符合4项或以上者即可诊断SLE。
(十二)小儿脑瘫
1.有引起脑瘫的病因;
2.运动发育落后>3个月或者异常;
3.肌张力异常
4.姿势异常
5.反射异常
6.辅助检查:头颅MRI了解操作程度,排除其他疾病;神经电生理检查了解有无合并症,排除肌病等。
(十三)肝硬化(失代偿期)
1.有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史。
2.有肝功能减退和门静脉高压的临床表现:乏力、腹胀、腹痛、腹泻、纳差、贫血、出血倾向、黄疸、内分泌紊乱相关表现,消化道出血、脾亢、腹水。
3.肝功能(包括凝血四项):血清白蛋白降低、胆红素升高,凝血酶原时间延长。
4.胃镜:发现食管胃底静脉曲张。
5.B超或CT:提示肝硬化。
6.肝活检支持该病。
其中1、2、3、4项为必备。
(十四)血友病
1.有家族史;
2.有出血症状;
3.实验室检查:甲、乙、丙共同特点:①凝血时间延长,②凝血酶原消耗不良,③活化部分凝血活酶时间延长,④凝血活酶生成实验异常。出血时间、凝血酶原时间和血小板正常。
(十五)甲亢
1.具有甲亢的症状和体征。
2.T4、FT4升高,TSH降低。
3.T3、FT3升高,TSH降低。
具备(1)+(2)或(1)+(3),排除其它甲状腺病变。
(十六)再生性障碍性贫血
1.全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少。
2.骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃,须有巨核细胞明显减少),骨髓小粒非造血细胞增多。
3.无肝脾肿大。
(十七)Ⅰ型糖尿病
1.发病年龄通常≤30岁;
2.空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺乏;
3.使用胰岛素治疗;
4.病史半年以上;
5.必须由市级及以上医疗机构内分泌科出具的诊断证明及门诊附加证明。
(十八)重性精神病
精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。病程三个月以上。
二、减免补偿
(一)补偿比例:1.Ⅱ型糖尿病、高血压,结核病、Ⅰ型糖尿病、冠心病、脑出血、脑梗塞、慢性心力衰竭、系统性红斑狼疮、肝硬化(失代偿期)、小儿脑瘫、甲亢、再生障碍性贫血、白血病、恶性肿瘤化疗(放疗),活体器官移植术后抗排斥治疗单种疾病每门诊人次统筹支付70%,患者自付30%。
2.血友病单种疾病每门诊人次统筹支付75%,患者自付25%。
3、重性精神病、肾功能衰竭门诊透析治疗单种疾病每门诊人次统筹支付90%,患者自付10%。
(二)封顶线:1.结核病:480元。Ⅱ型糖尿病、高血压、冠心病、脑出血、脑梗塞单种疾病660元,合并上述两种疾病720元。
2.重性精神病2000元,慢性心力衰竭、系统性红斑狼疮2040元;甲亢(规范化131治疗2500元、药物治疗3000元);Ⅰ型糖尿病4000元;肝硬化(失代偿期)、小儿脑瘫6000元;血友病80000元;再生障碍性贫血90000元;白血病化(放)疗、恶性肿瘤化(放)疗、终末期肾病(透析)64800元。
合并两种不同定额慢性病的,除特别注明的外,报销以高一种为准。
三、申报与评审
(一)申报程序:参合人员患上述慢性病,由本人申请,签署意见,二级及以上定点医院(县、区级及以上医疗)确诊,并填写《红塔区新型农村合作医疗慢性病门诊医药费定额补偿申请审批表》,附最近两年内的相关资料,交村(居)委会送本乡镇(街道)合管办,统一报送区合管办。每人最多可申报两种慢性疾病。
(二)评审时间:由区合管办组织相关专家组进行评审,每年4月、9月共两次。
四、就诊管理
(一)建档管理:凡被评审为红塔区新型农村合作医疗门诊慢性病的患者,由区合管办建立档案,统一发给《红塔区新型农村合作医疗慢性病门诊就医证》,并从审定的次月起享受慢性病门诊医药费定额补偿待遇。
(二)慢性病门诊就医购药实行“四定”管理:
定点:结核病指定在红塔区疾病预防控制中心就医购药;其余慢性病指定在玉溪市人民医院主院门诊、玉溪市中医院主院门诊、玉溪市第二人民医院主院门诊、玉溪市第三人民医院主院门诊、红塔区乡(街道)卫生院(社区卫生服务中心)主院门诊就医购药。
定额、配额:对慢性病人门诊医药费实行年定额、月配额管理。年定额标准平均分解到每月实行月配额,当月配额有结余的,其结余部分不结转使用。
定范围:凡被评审为门诊慢性病的,慢性病门诊用药必须符合《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》和国家基本用药范围,且符合本病种的药品。凡超过《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》、国家基本用药范围或不符合本病种药品的,新农合基金不予支付。
定量:接诊医师必须定量开药,一次处方量在七天以内,特殊情况不得超出一个月。
(三)各定点医疗机构必须严格执行新农合有关政策规定,按病种就诊用药,并做好就诊记录。
(四)定点医疗机构及诊治医生有下列情形之一的,取消门诊慢性病服务资格,扣除违规金额,并进行通报批评。
1.擅自降低诊断标准,出具虚假检验报告或疾病诊断证明的;
2.将门诊慢性病人医药费用自付部分变相转为统筹基金支付的;
3.违规开“人情方”、“大处方”或其他与病情不相符的处方及搭车开药的;
4.为门诊慢性病人串换药品的;
5.其他违反新农合政策的。
(五)门诊慢性病人在诊疗过程中有下列情形之一的,除追回违规金额外,将终止门诊慢性病待遇,并进行通报。
1.提供虚假伪造票据及病情资料的;
2.要求定点医疗机构开大处方,串换药品的;
3.将药品给他人服用的;
4.其他违反新农合政策的行为。
(六)经评审确定、长期在异地(红塔区外)务工的慢性病人,须到当地县级以上政府举办的公立医疗机构门诊就诊,发生的门诊医药费用,凭门诊收费收据、处方到红塔区户口所在地乡(街道)合管办审核报销。
(七)门诊慢性病人因病情加重需住院治疗的,自住院之日起停止门诊慢性病医药费配额补偿待遇;自出院的下一个月起继续享受。
玉溪市红塔区新型农村合作医疗管理委员会办公室
二○一四年十二月一日
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