尊敬的患者、患者近亲属或监护人：

XX科是实行封闭式管理的科室，患者住院期间存在风险，可能会发生意外（猝死、伤人、毁物、自伤、自杀、出走、跌倒、压疮、噎食、吞咽异物、烫伤等）、一切不良后果（法律责任）由患者、患者近亲属或监护人承担所有责任。

1. 住院期间患者、患者近亲属或监护人应遵守医院及科室的规章制度，与医护人员密切配合，服从管理，保证患者安全，请务必遵守及配合我们的工作。

2、严禁将毒品、刀、绳、剪刀、打火机、火柴、玻璃、任何酒类饮料，竹签、一次性筷子和其他危险物品带入病房；患者衣裤带回家，禁止外裤留在病房内；未经工作人员同意，严禁为其他住院病人购买任何物品。

3、患者住院期间，未经医生同意，不得把任何药物带入病房，不得给患者服用任何药物，以免发生不良后果。

4、医院是一个特殊的公共场所，患者的钱物、手机、手表、电脑、证件等贵重物品及系鞋带的鞋子、有带子的衣服、皮带入院时由家属带回，毛衣不能有珠子、纽扣等装饰，如不按规定有遗失或由此引发的意外由患者、患者近亲属或监护人负责，我院概不负责。

5、入院时需携带洗漱用品（牙膏、牙刷、毛巾（小方巾）、卫生纸、水杯、香皂）均为塑料制品。

6、家属（除陪护家属外）探视患者时应在指定地点和时间，不得随意进入病房，经医护人员同意后方能进入病房；探视期间患者情绪波动较大时及时告知医护人员。家属探视患者携带的物品，须交医护人员检查后方能带入病房或探视地点，交护士保管，定时发给患者，患者零用钱统一交护理人员保管。

7、家属及陪护应遵守医院的陪护制度，节约用水，禁止为其他患者代购物品、点外卖、借用电话，不要在病房、走道及大厅内吸烟，吸烟请到吸烟室；外带熟食等以一顿的量为宜，请勿将垃圾倒人洗手池、厕所内，以免堵塞下水道。

8、住院期间患者要爱护公物，如有损坏，需酌情照价赔偿。打伤工作人员、其他患者时，患者、患者近亲属或监护人要负责赔偿相关费用；患者违返规定造成财产损失的，我院不承担赔偿责任。

9、未经医护人员许可，请不要随意进人办公室和治疗室，住院患者如需请假外出，必须有患者近亲属或监护人找主管医生，经医生同意签字后方可离开病房；外出返回病房时由工作人员安全检查后进人病房：在外病情有波动时应及时送回病房并与医生联系。

10、患者在住院期间家属须留1人进行24小时陪护并时刻关注患者的情况，有任何问题均立即联系护士或医生：陪护家属需持有陪护证方能进出病房，如陪护家属发生更换的，需重新办理陪护证，否则不能陪护，由此产生的责任由患者、患者近亲属或监护人承担，如无家属陪护的，请在正规机构聘请护工进行陪护；如果因家属原因不能陪护的，患者发生意外情况与医院无关，后果由家属自行负责。（不留陪护原因：

                                                                  ）                                                                

11. 科室为封闭管理病房，按照病房管理要求，需统一着装病号服，禁止家属携带患者衣物私自给患者更换。
12. 患者住院期间要主动缴费，如住院期间发生欠费的，接到通知后及时来院缴费。

13、精神科病房是一个特殊的环境，为保护患者隐私和权益，病区内严禁拍照、拍视频，严禁传播泄露患者隐私和有碍医疗秩序的信息。

14、为了患者的早日康复，如果对我们的工作有意见和建议请及时与我们联系，谢谢您的配合。

15、探视时间：09：00-11：00；15：00-18：00，其余时间谢绝探访。

欢迎您们对我们工作提出宝贵意见和建议，对以上告之不理解之处，我们再次解答，谢谢合作。

本人确认医护人员已详细向我讲述以上内容（共2页），我已理解并自愿接受上述内容，如患者及家属自行违背以上告知内容，自愿承担所带来的风险及一切后果（法律责任），与医院无关（签字人知晓认可后重抄以上黑体字）。

谈话工作人员签字：             患者签字（按手印）：                    

监护人或近亲属签字（按手印）：            与患者关系：                       

联系电话：                      

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